Договор обязательного медицинского и добровольного страхования. Обязательное и добровольное медицинское страхование в россии

Договор медицинского страхования. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с «программой» государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

Виды договоров медицинского страхования:
— договор обязательного медицинского страхования
— договор добровольного медицинского страхования

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

«___» __________ 20__ года
г. Москва

ООО «Страховая компания», именуемое в дальнейшем «Страховщик», в лице ________________________________________, действующей(его) на основании ___________________________________, с одной стороны, и ___________________________, именуемое в дальнейшем «Страхователь», в лице ________________________, действующего на основании, с другой стороны, вместе и по отдельности именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет договора
1.1. Страховщик обязуется за обусловленную настоящим Договором страхования плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в Договоре события (страхового случая) произвести оплату медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в пользу которого заключен договор страхования, медицинскому учреждению, где застрахованное лицо получило медицинскую помощь и иную помощь в пределах оговоренной Договором суммы (страховой суммы).
1.2. Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес застрахованных лиц, связанный с расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования (Приложение N 1).
1.3. Страховым случаем является обращение застрахованного за получением медицинских и иных услуг в течение периода действия Договора в медицинское учреждение, предусмотренное программой страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, при родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, предусмотренной программой страхования.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего Договора составляет ___________ (__________) человек (Приложение N 2) .

2. Страховая сумма, страховая премия и порядок ее внесения
2.1. Под страховой суммой по настоящему Договору понимается предельный размер страхового обеспечения по Договору медицинского страхования.
2.2. Страховая сумма по каждому застрахованному составляет ___________.
Страховая сумма по всем застрахованным составляет ____________________.
2.3. Страховые премии по каждому застрахованному определяются по таблице:

2.4. Общая страховая премия по настоящему Договору составляет _________ (____________________________________).
2.5. Страховая премия уплачивается Страхователем в следующем порядке: __________________________________________.
2.6. Моментом уплаты страховой премии является дата поступления страховой премии на расчетный счет Страховщика.

3. Права и обязанности сторон
3.1. Страховщик обязан:
3.1.1. Организовать оказание медицинских услуг застрахованным в соответствии с Программой страхования (Приложение N 1) и условиями, содержащимися в настоящем Договоре.
3.1.2. В срок не позднее 10 (десяти) рабочих дней с момента вступления в силу настоящего Договора обеспечить прикрепление застрахованных к медицинским учреждениям, выдать каждому застрахованному именной страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования установленной формы и пропуска в медицинские учреждения (если таковые предусмотрены медицинскими учреждениями).
3.1.3. Контролировать объем, сроки и качество предоставляемой застрахованным медицинской помощи.
3.2. Страховщик имеет право:
3.2.1. Проверять достоверность данных, сообщаемых ему Страхователем. Если в течение срока действия договора медицинского страхования окажется, что Страхователь (застрахованный) сообщил Страховщику заведомо ложные или неполные данные, влияющие на степень риска наступления страхового случая, Страховщик имеет право потребовать уплаты дополнительного страхового взноса, соответствующего возросшей степени риска.
3.2.2. Запрашивать у Страхователя данные об изменениях обстоятельств, имеющих значение для оценки страхового риска.
3.2.3. При решении вопроса о выплате страхового обеспечения запросить дополнительные документы.
3.2.4. Не выплачивать страховое обеспечение, если:
— застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования);
— застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования), за исключением случаев, предварительно согласованных со Страховщиком.
3.3. Страхователь обязан:
3.3.1. Уплатить страховую премию в размере, порядке и сроки, предусмотренные настоящим Договором страхования.
3.3.2. В случае внесения изменений в список застрахованных оформить дополнительное соглашение. До момента вступления в силу дополнительного соглашения настоящий Договор сохраняет силу в отношении застрахованных, указанных в ранее представленных списках.
3.3.3. При заключении и в период действия договора страхования сообщать Страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска.
3.3.4. В случае получения застрахованными по настоящему Договору медицинских услуг в объеме, превышающем размер страховой суммы, или не предусмотренных программой страхования, уплатить дополнительную страховую премию в размере и сроки, определенные дополнительным соглашением между Сторонами.
3.3.5. Информировать Страховщика в течение суток об отказах в предоставлении застрахованным медицинской помощи и медицинских услуг в объеме, предусмотренном настоящим Договором.
3.4. Страхователь имеет право:
3.4.1. По согласованию со Страховщиком вносить изменения в программу страхования, изменять размер страховой суммы, изменять количество застрахованных путем оформления дополнительного соглашения к настоящему Договору.
3.4.2. Проводить замену застрахованных в пределах одной и той же программы и установленной Договором численности в течение срока действия Договора медицинского страхования с учетом действующего законодательства РФ.

4. Срок действия договора
4.1. Настоящий Договор заключен на срок с «__» _______________ по «___» 20__ г.
4.2. В случае неисполнения Страхователем обязанности по оплате страховой премии Страховщик имеет право досрочно расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке и потребовать возмещения убытков.

5. Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
5.2. Конфиденциальной по настоящему Договору признается информация:
— о форме и содержании Договора добровольного медицинского страхования;
— сведения о состоянии здоровья застрахованных, а также случаях их обращения за медицинской помощью;
— сведения о месте жительства и домашнем телефоне застрахованного.

6. Порядок выплаты страхового обеспечения
6.1. Выплаты страхового обеспечения производятся Страховщиком только по страховым случаям, оговоренным в Программе добровольного медицинского страхования (Приложение N 1).
6.2. Страховщик производит выплату страхового обеспечения путем перечисления денежных средств в медицинское учреждение в счет оплаты оказанных застрахованным медицинских услуг.
6.3. Сумма выплат страхового обеспечения по настоящему Договору за весь период его действия не может превысить величину страховой суммы, указанной в п. 2.2 настоящего Договора.

7. Изменение и расторжение договора
7.1. Страхователь имеет право по согласованию со Страховщиком в течение срока действия Договора вносить изменения в список застрахованных. Внесение изменений в списки застрахованных прекращается за 2 месяца до момента истечения срока действия настоящего Договора.
7.2. При включении новых лиц в список застрахованных Страхователь подает не позднее чем за 5 дней до предполагаемой даты внесения изменений в список застрахованных данные о новых застрахованных. Стороны оформляют дополнительное соглашение к Договору, содержащее изменения к списку застрахованных, сумму страховой премии, подлежащей уплате за этих застрахованных, и сроки ее уплаты.
7.3. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Страхователя путем письменного уведомления не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения.
7.4. В случае досрочного расторжения договора страхования возврат страховой премии осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.
7.5. В случае досрочного расторжения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и пропуск(а), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования.

8. Ответственность сторон
8.1. В случае неуплаты страховых взносов в порядке, предусмотренном п. 2.7 настоящего Договора, Страховщик вправе отказать в выплате страхового возмещения по страховым случаям, происшедшим в период просрочки (не организовывать медицинское обслуживание и не оплачивать обращения застрахованных в медицинские учреждения в период просрочки).
8.2. При невозможности оказания медицинских услуг в медицинском учреждении, указанном в страховом полисе, Страховщик организует оказание вышеуказанных услуг в ином медицинском учреждении соответствующего уровня и профиля по своему усмотрению.
8.3. В случае виновного (умышленного) причинения медицинским учреждением ущерба здоровью застрахованного Страховщик оказывает содействие застрахованному в ведении переговоров с медицинским учреждением по поводу возмещения ущерба.
8.4. Наличие случаев, указанных в п. 8.3, а также размер ущерба здоровью застрахованного должны быть подтверждены компетентной комиссией, образованной в составе представителей Страховщика, Страхователя, медицинского учреждения, которому предъявлена претензия, с участием застрахованного.

9. Порядок разрешения споров
Споры, возникающие по Договору страхования, разрешаются путем переговоров. При невозможности достижения соглашения спор передается на рассмотрение суда в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

10. Прочие условия
10.1. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу — по одному для каждой из Сторон.
10.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору составляются в письменной форме, подписываются и скрепляются печатями Сторон.
10.3. Приложения N N 1, 2 являются неотъемлемой частью настоящего Договора медицинского страхования.

11. Адреса и реквизиты сторон
Страховщик ______________________
Страхователь ____________________

Добровольное медицинское страхование в России не имеет под собой устойчивой законодательной почвы. Это в свою очередь означает, что и договор ДМС - это бумага “на доверии”, обеспеченная не столько юридической ответственностью, сколько репутацией страховой компании и внимательным отношением клиента. Что же должно быть в страховом договоре и как он должен выглядеть, чтобы страхователь смог отстоять свои интересы и получить требуемые услуги при наступлении страхового случая?

Основу взаимоотношений страховщика и застрахованного лица в добровольном медицинском страховании составляет договор ДМС. Он определяет основные права и обязанности сторон, перечень и порядок оказания услуг, помогает разрешать спорные ситуации.

Что такое договор ДМС?

Договор добровольного медицинского страхования - это документ, обеспечивающий клиенту возможность получать медицинскую помощь в объеме, указанном в договоре, а страховщику взимать за это единоразовую (или регулярную) плату (страховой взнос).

Если говорить простым языком, то страхователь покупает полис ДМС за определенную договором сумму, а страховая компания оплачивает оказанные застрахованному лицу медицинские услуги в соответствии с программой страхования и при наступлении страховых случаев. Большинство россиян привыкли пользоваться услугами медучреждений по ОМС, поэтому считают ДМС неоправданной роскошью, но это не так. На деле полисы похожи друг на друга только типовым названием, а вот отличаются очень сильно:

Из сравнительной таблицы становится понятно, что полис ДМС дополняет обязательную медстраховку, открывая страхователю дверь в медицинский мир без очередей, проблем и доплат.

Иногда программы ОМС и ДМС могут работать параллельно и в сочетании друг с другом. К примеру, застрахованный попадает в клинику по месту жительства по ОМС, получая лечение в стационаре за счет государства. Если у страховщика заключен договор с этой же клиникой, то по полису ДМС пациент может расположиться в платной палате (повышенной комфортности), при этом лечение также будет компенсироваться по полису ОМС.

При заключении договора, клиент самостоятельно с помощью страхового агента, «может собрать» подходящий полис или выбрать стандартный, предоставляемый СК. В любом случае, в договоре ДМС обязательно должны быть прописаны следующие пункты:

ФИО, паспортные и контактные данные страхователя;
Информация о страховщике: название, контакты, реквизиты;
ФИО и должность ответственного представителя страховой организации, подписывающего договор;
Выбранная программа страхования;
Медицинские центры для получения помощи и консультаций;
Перечень застрахованных лиц и их личные данные;
Условия страхования;
Срок действия договора;
Страховые взносы и порядок оплаты;
Страховая сумма (покрытие полиса);
Права и обязанности сторон;
Условия прекращения действия договора;
Форс-мажор и иная информация.

В приложении к договору ДМС обязательно должен быть прописан перечень страховых случаев и исключения из них. В противном случае, страховщик может отказать в выплате, признав любую проблему не страховым случаем.

Срок действия договора оговаривается сторонами отдельно, чаще всего он равен 1 году. Если страховой период менее 12 месяцев, величина страхового взноса устанавливается в процентах от годового значения. Договор без указания срока действия является недействительным. Начинает свою работу полис сразу после подписания договора сторонами, однако, иногда действие договора вступает в силу с даты, определенной в документе. Чаще всего такие условия прописывают в ДМС, который обеспечивает страховку за рубежом.

Права и обязанности сторон в ДМС страховании

Следует различать ДМС для организаций и для физических лиц. В первом случае страхователь имеет право получать медицинскую помощь (или проверять ее предоставление застрахованному лицу) согласно условиям страхования, а также менять застрахованных людей и их количество по согласованию с СК. Физлицо же имеет право только на медобслуживание в соответствии с условиями договора - свободно поменять человека в полисе не получится. Также страхователь может по собственному решению расторгнуть соглашение, либо внести в него изменения (по согласованию с СК). При этом ему возмещается внесенная часть платежей за неистекший период. Ко всему прочему, застрахованный может обратиться за консультацией или помощью к страховщику, получить дубликат полиса при его утере. Обязанности страхователя и застрахованных лиц описаны в стандартном договоре достаточно точно. Вот основные из них:

Вовремя осуществлять страховые платежи;
Информировать застрахованных людей об условиях договора и программе страхования, порядке получения помощи. Также, в случае корпоративного ДМС, работодатель обязан передать полисы ДМС сотрудникам;
Сообщать страховщику о любых изменениях, касающихся застрахованных;
Выполнять назначения врачей;
Хранить документы, не передавать их третьим лицам;
Вернуть страховой компании полис при досрочном расторжении договора.

Страховщик в свою очередь имеет право расторгнуть договор при нарушении условий выплаты страховых платежей или, в предусмотренных договором ситуациях, отказаться от оплаты и/или предоставления услуг. А еще СК может проверить достоверность данных, переданных страхователем, любым удобным способом. Обязанности страховщика также четко прописаны в договоре ДМС:

Выдать полис(ы) ДМС;
Обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии со страховой программой;
Своевременно оплачивать оказанные услуги;
Не разглашать конфиденциальные данные;
Защищать интересы застрахованных лиц.

Порядок заключения договора ДМС

Получить полис ДМС достаточно просто, особенно если у страхователя есть финансовая возможность и понимание, чего он ждет от добровольной медстраховки. Для этого достаточно обратиться в выбранную страховую компанию, предъявив паспорт, и заполнить типовое заявление. По требованию страховщика, для определения величины взносов и степени риска, может понадобиться заполнение медицинской анкеты с указанием достоверной информации и предоставлением подтверждающих документов.

Далее подбирается подходящая страховая программа, составляется список медучреждений, оговаривается период действия договора. На основании тарифов страховой компании и ЛПУ, состояния здоровья потенциального застрахованного лица, выбранной страховой программы рассчитывается величина страхового взноса; оформляется договор установленного образца и подписывается обеими сторонами.

После этого страховщик выдает застрахованному лицу оригинал полиса ДМС, дающий право получать услуги по договору добровольного медицинского страхования, и страховка вступает в действие.

Какие моменты нужно учесть при подписании договора?

Добровольное медицинское страхование – это своеобразный «конструктор», от качества сборки которого зависит своевременность и полнота оказываемых застрахованному лицу услуг. Вот основные правила, которые помогут избежать проблем при покупке полиса ДМС:

Лицензия на работу в области страхования должна быть подтверждена СК до подписания договора. Это поможет избежать проблем при получении услуг по полису ДМС;
Нельзя предоставлять страховщику ложные сведения о здоровье или неправильные данные застрахованных, это аннулирует договор и услуги не будут оказаны на законных основаниях;
Необходимо обязательно прописать в документах, что решение всех спорных случаев между страхователем (застрахованным лицом) и ЛПУ должен брать на себя страховщик;
Стоит четко обозначить действия страхователя и страховщика в случае просрочки уплаты страховых взносов. Некоторые СК прекращают обслуживание полисов ДМС после 1 дня неуплаты, что не очень удобно, если просрочка, например, случилась по вине банка;

На сегодняшний день в нашей стране добровольное медицинское страхование - это единственная возможность получить медицинскую помощь на должном качественном уровне. Многочисленные проблемы районных поликлиник, очереди, грубость, отсутствие мотивации у работников, устаревшие клиническая и лабораторная базы приводят к необходимости воспользоваться страховым полисом ДМС.

Эта услуга введена с 1 октября 1992 года и включает в себя дополнительные медицинские и иные услуги сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Стать владельцем полиса ДМС можно, заключив соответствующий договор со страховой компанией.

Договор добровольного медицинского страхования может включать одну или несколько медицинских услуг:

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание. Первичные и повторные осмотры врачей в клинике. Лечебные и диагностические манипуляции, направленные на купирование и диагностику острого или обострения хронического заболевания. Инструментальные и лабораторные методы исследования. Услуги процедурного кабинета. Восстановительные манипуляции. Оформление и выдача медицинской документации.
Помощь на дому. Выезд врача на дом, если пациент по состоянию здоровья не может посетить клинику
Неотложная медицинская помощь. Выполнение необходимых экстренных лечебных и диагностических мероприятий, в соответствии с имеющейся патологией.
Стационар. Размещение и лечение в отделении интенсивной терапии, проведение реанимационных, оперативных мероприятий по индивидуальным медицинским показаниям.
Стоматология. Терапевтическая и хирургическая стоматология.

Страховщиком может быть только юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование на основании специального государственного разрешения (лицензии) на право заниматься медицинским страхованием.

Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:

наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор ДМС начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании - на наемных работников.

В заявлении страхователь предоставляет следующую информацию:

возраст
семейное положение
профессия
место жительства
состояние здоровья на момент заполнения заявления
наличие хронических заболеваний, получение травм, физические показатели, перечень перенесенных заболеваний.

В случае заключения договоров с высокими гарантиями в заявлении могут попросить указать наличие наследственных болезней, продолжительность жизни родителей, данные основных лабораторных анализов, предрасположенность к определенным заболеваниям, а также потребовать пройти дополнительное медицинское обследование или предоставить выписки из истории болезни.

При заключении коллективных договоров страхования не требуется данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных.

Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются:

фамилия, имя, отчество страхователя (застрахованного);
домашний адрес и телефон страхователя (застрахованного);
условия страхования;
перечень медицинских учреждений, в которые Застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг;
порядок и форма уплаты.

Если договор страхования заключается с юридическим лицом, то в страховом полисе указываются:

наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета страхователя;
условия страхования;
программа медицинского страхования;
перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным;
срок действия договора страхования;
количество застрахованных;
размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;
порядок и форма уплаты.

Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховым случаем признается обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.

Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.

Страховые взносы, уплачиваемые страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования, выбранного страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования, срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования.

По договору добровольного медицинского страхования страхователь обязан:

своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;
предоставить страховщику необходимые для заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;
обеспечить сохранность документов по договору страхования.

При этом застрахованный обязан:

соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением;
заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.

Страховщик по договору страхования обязан:

ознакомить страхователя с правилами страхования;
выдать страховой полис (договор) установленной формы;
при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования;
обеспечить конфиденциальность в отношениях со страхователем (застрахованным).

Действие договора страхования прекращается в случаях:

истечения срока, на который был заключен договор;
исполнения страховщиком обязательств перед страхователем по договору страхования в полном объеме;
ликвидации страхователя - юридического лица в установленном законом порядке (смерти застрахованного – физического лица);
ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством РФ;
в других случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

В соответствии с законодательной базой Российской Федерации медицинское страхование имеет две формы: обязательную и добровольную. Обязательное медицинское страхование (ОМС) основано на ежемесячных выплатах единого социального налога и распространяется на всех граждан России. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает дополнительное получение медицинских услуг сверх программы ОМС.

Отношения участников медицинского страхования регулируются договором медицинского страхования, который заключается между субъектами страхования. В соответствии условий договора медицинского страхования сторонами несутся обязательства, предусмотренные законодательством РФ.

Договор медицинского страхования - соглашение между страховщиком (страховой медицинской организацией) и страхователем. В соответствии с условиями договора медицинская организация берет на себя обязанность по организации и финансировании предоставленной медицинской помощи застрахованным лицам по программе добровольного и обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование

Застрахованным лицам (гражданам РФ) гарантировано право получения бесплатных медицинских услуг по ОМС (обязательному медицинскому страхованию), которое реализуется по заключенным в их пользу договоров между участниками обязательного медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования

Заключаются договора между медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций и участвующих в реализации территориальных программ ОМС, и страховых медицинских организаций, также участвующих в реализации территориальных программ ОМС.

Медицинские организации, руководствуясь договором медицинского страхования, гарантируют обеспечение в рамках территориальных программ ОМС оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам. Страховые медицинские организации обязуются оплачивать такие медицинские услуги, оказанные в рамках территориальных программ.

Положения договора ОМС

В договоре обязательно медицинского страхования содержатся положения, которые предусматривают обязанности страховых медицинских организаций:

получать все необходимые сведения от медицинских организаций оказанной и планируемой медицинской помощью застрахованным лицам;
проводить контроль по объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинских услуг в медицинских организациях;
организовывать оказание медицинской помощи для застрахованных лиц в других медицинских организациях.

Обязательные положения для медицинских организаций:

предоставлять сведения для страховых медицинских организаций о застрахованном лице и об объемах, сроках и качеству оказанной ему медицинской помощи;
представлять реестр счетов за оказанные медицинские услуги;
представлять отчетность по использованию денежных средств по обязательному медицинскому страхованию для Федерального фонда;
выполнять иные обязанности, предусмотренные федеральным законодательством.

Важно!

Застрахованное лицо вправе самостоятельно выбирать медицинскую организацию для заключения с ней договора обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Финансовая сторона медицинского страхования

Оплата медицинской помощи выполняется в соответствии тарифов на оплату медицинской помощи и порядком оплаты оказанных медицинских услуг по ОМС, установленных правилами ОМС.

Неоплата или несвоевременная оплата медицинской помощи уплачивается в полной мере страховой медицинской организацией по выставленным требованиям (с учетом пени за каждый просроченный день) за счет собственных средств.

За несвоевременное оказание (оказание ненадлежащего качества) или неоказание медицинской помощи по договору медицинского страхования медицинской организацией уплачивается штраф в размере, указанном в договоре страхования. Для медицинских организаций (в соответствии федерального законодательства) предусмотрены штрафные санкции за нецелевое использование полученных денежных средств.

Договор обязательного медицинского страхования считается расторгнутым в следующих случаях:

прекращение (приостановление) действия лицензии или ликвидация страховой медицинской организации;
утрата медицинской организацией своего права на осуществление медицинской деятельности.

Форма типового договора

Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается специальными уполномоченными федеральными органами.

Договор добровольного медицинского страхования

При добровольном медицинском страховании объектом страхования выступает риск, несущий затраты по оказанию медицинской помощи при наступившем страховом случае.

В договоре медицинского страхования должны содержаться следующие условия:

субъекты медицинского страхования;
список медицинских услуг, входящий в программу оказания медицинской помощи;
общее количество застрахованных лиц;
страховая сумма;
страховая премия (порядок, размер и сроки внесения страховых взносов);
права и обязанности участников страховых правоотношений;
срок действия договора.

Договор медицинского страхования вступает в силу с момента оплаты первого страхового взноса. Срок действия договора устанавливается по согласованию сторон, но не может быть сроком менее одного года. Права и обязанности страхователя могут перейти к попечителю или опекуну, действующего в интересах застрахованного лица, если страхователь в период действия срока страхования признан ограниченным в дееспособности или недееспособным.

Договор ДМС — один из наиболее распространенных видов договора страхования. Для заключения договора надо обратиться в специализированную компанию, имеющую лицензию на право заниматься медицинским страхованием (ст. 938 ГК РФ).

Договор ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме (п. п. 1 , 2 ст. 940 ГК РФ). Стандартная форма договора, как правило, своя у каждого страховщика (п. 3 ст. 940 ГК РФ).

Вам остается только внимательно изучить, насколько выгодны для вас предлагаемые страховщиком условия.

Условия договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Основные условия в любом договоре ДМС следующие.

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Обратите внимание!

На практике срок действия договора ДМС и срок страхования, то есть период, в течение которого вы вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить, часто не совпадают. Это означает, что, во-первых, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплачивается в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки. Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);
на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

Кроме того, с 02.03.2016 в течение 90 дней у страховых компаний появляется обязанность предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии по вновь заключаемым договорам добровольного страхования. Так, условие о возврате уплаченной страховой премии предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение пяти рабочих дней со дня его заключения (или более длительного срока — по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1 — , Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме.

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 — Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

выдавать страховой полис застрахованным лицам;
организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;
производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;
проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;
отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь обязан:

своевременно уплачивать страховую премию;
сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;
в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.